Schadeclaimformulier

* = Invoer verplicht

Gegevens indiener

Particulier of organisatie *

Particulier

Organisatie

Organisatie *

Voornaam *

Achternaam *

Geslacht *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Postbus/ huisadres

Postbus

Huisadres

Postbus

Nr *

Straat *

Huisnr *

Postcode *

Plaats *

Rechtsvorm *

N.V.

B.V.

Vof

Anders, namelijk

KVK nummer *

Vestigingsnummer

Gegevens schadelocatie

Versleep de marker en geef zo nauwkeurig mogelijk de locatie aan.

Kaart met marker op aangegeven schadelocatie

Adres schadelocatie

Breedtegraad

Lengtegraad

Hoe levert u de onderbouwing van de schadelocatie aan? *

Als bijlage foto('s)

Als tekst hieronder

Beschrijf zo nauwkeurig mogelijk de locatie waar de schade is ontstaan met aanduiding van
bijvoorbeeld straatnaam, wegnummer, huisnummer, hectometerpaalnummer etc. *

Voeg foto's schadelocatie toe.
Alles in één bestand aanleveren *

Gegevens schade

Soort claim

Zaakschade (materiële schade)/overige schade

Letselschade

Datum schade *

Tijdstip

Welk bewijs van de schade levert u aan?
Meerdere opties mogelijk *

Voeg foto('s) toe.
Alles in één bestand aanleveren *

Voeg getuigenverklaring(en) toe *

Voeg politierapport toe *

Voeg bewijs wegsleepdienst toe *

Voeg overig bewijs toe

Hoe levert u de schadebeschrijving aan? *

Als bijlage

Als tekst hieronder

Voeg schadebeschrijving toe *

Beschrijf zo nauwkeurig mogelijk hoe de schade is ontstaan. *

Wat is de omvang van de schade? *

Betreft het schade aan een motorvoertuig? *

Nee

Bent u hiervoor verzekerd? *

Nee

Hoe bent u verzekerd? *

WA-plus

Allrisk

Heeft u de schade ook gemeld bij uw verzekeringsmaatschappij? *

Nee

Licht toe waarom de omvang van de schade niet bekend is? *

Voeg offerte/factuur die betrekking heeft op de schade toe

Heeft u een schaderapport? *

Nee

Voeg schaderapport toe *

Licht toe waarom er geen schaderapport is? *

Beschrijf waarom provincie Noord-Holland volgens u aansprakelijk is voor de schade *

Overige opmerkingen

Overige bijlage 1

Overige bijlage 2

Overige bijlage 3

Ik verklaar alle gegevens in het aanvraagformulier en de bijlagen naar waarheid te hebben ingevuld. *

* = Invoer verplicht